El capital privado sigue impulsando el crecimiento de la atención de urgencias, pero algunos mercados están alcanzando la capacidad

Después de adquirir CityMD en 2017, Warburg Pincus prácticamente duplicó la cantidad de clínicas de atención de urgencias que opera en Nueva Jersey y Nueva York. Y desde que se fusionó con Summit Medical Group en 2019, CityMD está preparada para competir aún más con los departamentos de emergencia de hospitales tradicionales y otras líneas de servicio.

La atención de urgencias fue una de las primeras fijaciones en el cuidado de la salud del capital privado. Ahora, más de dos décadas después,
los inversores pueden haber encontrado el techo en algunos mercados.

Los expertos que siguen la industria de la atención de urgencias, que ahora se encuentra en más de 10,400 ubicaciones, dicen que algunas ciudades no solo se están saturando de clínicas, sino que los propietarios de capital privado se enfrentan a una lista cada vez mayor de competidores que quieren administrarlos, a saber, los sistemas de salud y las aseguradoras de salud. En 2019, el 40 % de las clínicas de atención de urgencias eran propiedad al menos en parte de hospitales, aunque es probable que sea más alto hoy en día, y el 35 % pertenecían a entidades corporativas como aseguradoras, según la Urgent Care Association, un grupo comercial que representa al sector. Solo el 6 % eran propiedad de inversores, como grupos de capital privado, una proporción que probablemente también sea más alta ahora.

La creciente popularidad de la telesalud también plantea un desafío inminente, ya que los pacientes se sienten cada vez más cómodos con el diagnóstico de dolores de garganta o erupciones por video en lugar de una visita a la clínica.

Algunas firmas de capital privado han estado en sus acuerdos durante más de seis años, más que el período de tres a cinco años en el que generalmente prefieren venderlas con ganancias, dijo Greg Hagood, director gerente sénior de Solic Capital.

"Para varios de estos activos, debido a que el crecimiento es menos visible, es cada vez más difícil identificar compradores, al menos para las valoraciones que están buscando", dijo.

FFL Partners, por ejemplo, todavía es propietario de WellStreet Urgent Care, un proveedor con sede en Atlanta que adquirió en 2011 con un socio. TPG Capital aún no se deshizo de GoHealth Urgent Care, que adquirió en 2014. Welsh, Carson, Anderson & Stowe es propietario de Concentra desde 2015. Los tres se negaron a comentar, al igual que la mayoría de las firmas de capital privado cuando se les pidió que discutieran sus estrategias.

Una vez que los mercados de atención de urgencias se saturen, la próxima frontera del capital privado será la consolidación, y es probable que las empresas compren operadores más pequeños y formen plataformas regionales y nacionales. Sin embargo, esos acuerdos podrían toparse con obstáculos, como lo demuestran los planes de fusión descartados entre FastMed y NextCare en 2019.

Atlanta, donde opera WellStreet, parece estar acercándose al punto de tener más atención de urgencias de la que la demanda puede soportar, dijo Hagood, y agregó que las comunidades suburbanas alrededor de la ciudad ya tienen más clínicas de las que pueden mantener ocupadas.

Dallas, sin embargo, es el modelo de un mercado abarrotado de atención de urgencias. "Hay atención de urgencias en cada esquina", dijo Hagood. "Ese mercado está significativamente sobresaturado".

Adición de ubicaciones para aumentar las ganancias

Si bien todos los operadores tienen planes de negocios únicos, los expertos dijeron que el camino principal para obtener ganancias para la mayoría de los inversionistas de capital privado en atención de urgencias ha sido simplemente agregar sitios, lo que crea en última instancia una empresa más grande y valiosa que puedan vender con una ganancia saludable.

Dado que los pacientes claman por opciones más convenientes, agregar ubicaciones en su mayoría no ha sido un problema hasta la fecha. No solo hay escasez de médicos de atención primaria en muchas áreas y largas esperas para verlos, algunos pacientes aún viajan largas distancias para recibir atención. Es más probable que las clínicas de atención de urgencias cuenten con personal de proveedores de nivel medio, como enfermeros practicantes o asistentes médicos, en lugar de médicos.

"Sigo pensando que este es un espacio en crecimiento", dijo Ian Goldberger, director de Servicios de Asesoramiento en Transacciones de Kaufman Rossin. "Hay tantas áreas en las que una persona tendría que conducir entre 10 y 15 minutos hasta el hospital más cercano porque no hay atención de urgencias en algunas millas".

Cuando se trata de atención de urgencias, el capital privado no está utilizando su antiguo compendio de eliminación de costos e ingeniería
financiera para lograr un retorno, dijo Adam Krainson, director de Warburg Pincus, que tuvo éxito con la adquisición de CityMD en 2017.

"Ha habido mucho crecimiento y espacio en blanco en este mercado", dijo.

Competencia con NYC EDS

La adquisición de CityMD en 2017 por parte del gigante de capital privado Warburg Pincus es considerada como una de las operaciones más exitosas que se han llevado a cabo hasta la fecha. También podría ser emblemático de hacia dónde se dirige la industria. La mayoría de las ubicaciones de CityMD en Nueva York y Nueva Jersey tienen médicos capacitados en el departamento de emergencia que pueden manejar inquietudes graves como el dolor de pecho. Eso convierte al proveedor en un fuerte competidor de los departamentos de emergencia hospitalarios tradicionales, que algunos pacientes, especialmente los de la bulliciosa ciudad de Nueva York, prefieren evitar.

"Sabían que la gente no quería ir a las grandes salas de emergencia de la ciudad de Nueva York porque es solo una pesadilla", dijo Greg Hagood, director gerente sénior de Solic Capital, y agregó que el mismo modelo podría no funcionar tan bien en otras ciudades.

Sin embargo, son las expansiones de CityMD más allá de la atención de urgencias las que son aún más reveladoras. En 2019, Warburg fusionó CityMD con Summit Medical Group, una práctica de diversas especialidades con sede en Nueva Jersey. La organización conjunta, ahora llamada Summit Health, tiene más de 1,600 proveedores. Pronto, CityMD podrá enviar registros de las visitas de atención de urgencias de los pacientes a sus médicos de atención primaria en Summit o ser remitidos a los especialistas de Summit, dijo Adam Krainson, socio de Warburg Pincus. Para Summit, el acuerdo brinda a los pacientes acceso durante la noche y los fines de semana.

"La visión es crear este ecosistema que crea esa transferencia de información en tiempo real", dijo Krainson. "Eso es lo que hemos estado haciendo".

Desde ese acuerdo, Warburg ha desacelerado el ritmo al que agrega nuevas clínicas de atención de urgencias. La firma duplicó aproximadamente las ubicaciones de CityMD entre 2017 y 2019, lo que llevó a la compañía de 68 ubicaciones cuando Warburg compró la cadena a aproximadamente 125 cuando se fusionó con Summit.

En los dos años transcurridos desde entonces, CityMD ha crecido a más de 140 clínicas en la actualidad. Krainson dijo que la compañía planea agregar 15 a 20 ubicaciones por año, tanto en sus mercados actuales como posiblemente en partes nuevas de Nueva Jersey y Nueva York y en Connecticut. La mayoría de ellas serán edificios nuevos, como ha sido el caso de gran parte del crecimiento de CityMD, dijo.

CityMD se convirtió en uno de los primeros proveedores de atención de urgencias de propiedad de capital privado en agregar un componente de telesalud, que se espera que se convierta en un servicio cada vez más importante que ofrecerán esas clínicas.

El crecimiento también es el plan de Revelstoke Capital Partners para lograr un retorno de la atención de urgencias. Desde que invirtió en Fast Pace Health en 2016, la firma de capital privado ha aumentado el proveedor de 36 clínicas en dos estados a 140 clínicas en cinco estados, Simon Bachleda, cofundador de Revelstoke, escribió en un email. Casi 100 de las adiciones fueron clínicas nuevas. Revelstoke también ha ampliado su oferta para incluir ortopedia, dermatología y salud conductual.

A pesar de las numerosas inversiones de capital privado en atención de urgencias, Bachleda dijo que todavía cree que hay espacio para un crecimiento futuro en el sector.

"El costo de los servicios en un entorno hospitalario sigue siendo alto y la experiencia del paciente es deficiente, lo que subraya la necesidad de un lugar alternativo de atención para procedimientos agudos y urgentes", dijo.

Dicho esto, los propietarios de capital privado todavía buscan reducir costos siempre que sea posible. Eso a menudo parece materializarse en forma de personal de enfermería y asistentes médicos en lugar de médicos, dijo Goldberger.

"Hay oportunidades para incorporar a esos niveles más bajos de médicos y se puede facturar lo mismo", dijo.

Un estudio reciente de Health Affairs encontró que las prácticas de dermatología de propiedad de capital privado tienden a tener una proporción más alta de practicantes avanzados que de dermatólogos que las prácticas que no pertenecen a un capital privado. El estudio también encontró que las prácticas que son propiedad de capital privado cobraron más por los servicios y vieron un mayor volumen de pacientes.

Si bien no hay una investigación directa sobre cómo el capital privado administra la atención de urgencias, es probable que los mecanismos sean similares, dijo la Dra. Jane Zhu, profesora asistente de medicina interna general en la Oregon Health & Science University.

"No tenemos pruebas definitivas de que estas prácticas se estén implementando en la atención de urgencias, pero tiene sentido", dijo. "Es como cualquier otro espacio del sector de la atención médica".

El capital privado también tiende a reducir el personal administrativo y centraliza la facturación y los cobros, dijo Goldberger.

Los operadores también pueden reducir los gastos al negociar precios más bajos con los proveedores en los suministros y al subcontratar servicios de tecnología de la información. Cuantas más clínicas tengan, es más sencillo.

Parte de lograr ganancias significa crear una marca reconocible donde las ubicaciones tengan la misma apariencia, hasta el color de la pintura y las sillas de la sala de espera.

"Es casi como cuando vas a un McDonald's, sabes que McDonald's es siempre igual", dijo Goldberger.

El factor que puede hacer o deshacer a un proveedor de atención de urgencias es cómo interactúan con los sistemas de salud en su región. Los modelos más exitosos son aquellos que se asocian con ellos, como la relación de CRH Healthcare con Emory Healthcare en el área metropolitana de Atlanta, dijo Hagood.

En ese caso, Peachtree Immediate Care de CRH se asoció con Emory Health Network en 2016. Peachtree tenía solo 16 clínicas en ese momento, un número que desde entonces ha crecido a casi 40 a través de una combinación de adquisiciones y clínicas nuevas. El director ejecutivo de CRH, Bill Miller, escribió en un email que su compañía decide si asociarse o competir con los sistemas locales mercado por mercado. En Atlanta, el acuerdo de Emory tenía sentido debido a la destacada estatura de Emory en la región, dijo. La marca compartida ayuda especialmente a los pacientes que ya están recibiendo atención dentro del sistema Emory, dijo Miller.

Un portavoz de Emory dijo que los objetivos claros al principio ayudaron a que la relación fuera exitosa.

Eso no quiere decir que los inversores de capital privado no puedan competir con los sistemas de salud. Un buen ejemplo es CityMD, que ofrece una alternativa atractiva a los departamentos de emergencia de la ciudad de Nueva York.

Hagood dijo que, en general, los hospitales tienden a ser malos operadores de atención de urgencias porque los proveen de personal como si fueran departamentos de emergencia, lo que se vuelve caro. Tampoco son expertos en ubicarlos en áreas comerciales de fácil acceso.

Aun así, los sistemas de salud desean cada vez más agregar atención de urgencias a su menú de ofertas. Por lo general, eso no se debe a que ganen dinero con esos servicios, sino a que son una fuente confiable de remisiones a la atención primaria y especializada. Trinity Health de Michigan, por ejemplo, recientemente compró una participación mayoritaria en un operador de atención de urgencias de propiedad privada llamado Premier Health.

Las aseguradoras también ven cada vez más valor en la atención de urgencias. El ejemplo más grande es la compra de MedExpress por la división Optum de UnitedHealth Group en 2015.

Preparación para un trato de capital privado

Un artículo reciente de Grant Thornton destacó los pasos que las empresas del mercado intermedio pueden tomar para prepararse para el mejor resultado posible en una posible adquisición o asociación de capital privado. Cuanto mejor preparada esté una empresa para un posible acuerdo, mayores serán las posibilidades de que tenga un buen resultado. Aquí está el consejo de la firma:

    1. Obtenga claridad. Asegúrese de que los líderes de la compañía y todas las partes interesadas estén de acuerdo en que una inversión de capital privado es el mejor camino a seguir. Las negociaciones y la debida diligencia se desarrollarán sin problemas si todos están de acuerdo con esta estrategia de crecimiento en particular.
    2. Mantenga buenos registros. Los inversores querrán ver una cantidad considerable de información sobre la compañía, principalmente de la parte financiera. También querrán saber quiénes son los clientes, cómo es la cadena de suministro y qué propiedad intelectual e instalaciones tiene la empresa. Los consultores pueden ayudar a las empresas del mercado intermedio a realizar la debida diligencia del lado de la venta que implica preparar el negocio para proporcionar información detallada y confiable cuando sea necesario.
    3. La gestión es clave. A los inversionistas de capital privado les gusta ver una división clara de deberes y responsabilidades en todo el equipo de liderazgo, y el director ejecutivo generalmente impulsa el crecimiento de los ingresos. Querrán ver un plan de cinco años para gastar dinero de una manera que apoye el crecimiento. Los inversores también querrán asegurarse de que el director financiero comprenda los números de la compañía y tenga experiencia en realizar una transacción.
    4. Busque ayuda externa. Al final del día, la gestión por sí sola no es suficiente. Las compañías deben formar un equipo de abogados y bancarios de inversión para ayudarles a analizar los pros y contras de un posible acuerdo.

La atención recién descubierta trae escrutinio

Zhu de OHSU dijo que le preocupa la falta de transparencia en torno a la propiedad del capital privado de la atención de urgencias y otras áreas de la atención médica.

No están obligados a informar sobre adquisiciones, por lo que no está claro qué clínicas poseen y cuántas. De hecho, de las aproximadamente 10,400 clínicas de atención de urgencias que operan actualmente (un 63 % desde hace siete años) no está claro cuántas son propiedad de capital privado. CMS no hace un buen trabajo al rastrear la propiedad de la práctica médica, dijo. Esos factores hacen que sea un área difícil de estudiar, a pesar de que cada vez se ha vuelto más dominante el capital privado en la industria, dijo.

"Honestamente, estoy muy preocupada por eso como médica en ejercicio", dijo. "Creo que debería haber
más transparencia, seguimiento y regulación. En este momento, parece el Salvaje Oeste".
Los demócratas en el Congreso están presionando para obtener más información sobre cómo la propiedad de capital privado de los hogares de ancianos afecta los resultados de los pacientes. El mayor escrutinio sigue a la revelación de que aproximadamente el 40 % de las muertes por COVID-19 en los EE. UU. se produjo en hogares de ancianos. Este año, el Congreso considerará una propuesta que aumentaría significativamente la cantidad de información que los inversionistas en atención médica tendrían que reportar al IRS.

Las clínicas de atención de urgencias han recibido mucha atención durante la pandemia por su papel fundamental en la realización de pruebas de detección del COVID-19. Los pacientes también han acudido en masa a las instalaciones para evitar los hospitales, donde es posible que las visitas al departamento de emergencia nunca se recuperen por completo.

Las clínicas de atención de urgencias encontraron formas de permanecer abiertas durante la pandemia cuando muchas otras no lo hicieron, dijo Lou Ellen Horwitz, directora ejecutiva de la Urgent Care Association.

"Eso ha traído una nueva consideración a la atención de urgencias", dijo. "No porque es un modelo muy rentable, sino porque es uno muy bueno".


Ian Goldberger, CPA, es socio de Servicios de Consultoría Empresarial, Servicios de Asesoramiento en Transacciones de Kaufman Rossin, una de las 100 principales empresas certificadas de contaduría pública y asesoramiento en EE. UU.