Los 5 riesgos de mayor importancia en los modelos de organización de atención médica responsable

A medida que Medicare y otras aseguradoras de salud siguen explorando nuevos modelos de atención médica, en particular los modelos de riesgos compartidos, las organizaciones de atención médica responsables (ACO) continúan creciendo en número y popularidad. Una ACO exitosa, aquella que genera ahorros y ofrece una excelente atención a los pacientes, entiende y gestiona los riesgos a través del uso sofisticado de datos y estrategias de gestión de la salud poblacional. Esto se aplica desde el nivel del paciente hasta el nivel organizativo y de gestión.

A nivel del paciente, las ACO deben entender, gestionar y mitigar los riesgos relacionados con los pacientes que se enferman (o empeoran) y requieren atención médica más costosa que la que contemplan sus umbrales contractuales. A nivel organizativo y de gestión, las ACO enfrentan diferentes grupos de riesgos.

A través de nuestro trabajo con las ACO, las organizaciones como los fondos de capital privado que han adquirido ACO y las organizaciones con contratos de riesgo con Medicare Advantage, hemos podido identificar algunos de los riesgos organizativos y de gestión más importantes en los modelos de ACO. Una buena idea es recordar estos riesgos más allá de si tiene una ACO o está pensando en adquirir una. En el caso de los proveedores que están pensando en celebrar un contrato con una ACO, los puntos a continuación también pueden proporcionar información importante respecto a los modelos de ACO.

Riesgo n.° 1: Contratar a proveedores que no son una buena opción

Según nuestra experiencia, el principal factor del éxito de una ACO es la combinación adecuada de proveedores que trabajarán para coordinar la atención médica de cada uno de los pacientes con el fin de reducir los costos y mejorar los resultados. Si bien una ACO usará su acuerdo de riesgos compartidos específico para decidir exactamente cómo debería ser su combinación de proveedores, aquellos que sean una buena opción para una ACO comparten varias características.

Los proveedores más aptos para ser incluidos en un modelo de ACO generalmente:

• Adoptan la atención médica preventiva
• Están abiertos a usar paneles de datos de los pacientes
• Están interesados en probar métodos comprobados o nuevos para hacer que los pacientes cambien sus comportamientos
• Tienen la iniciativa en este momento o están preparados para interactuar con los pacientes y seguirlos en todo su «recorrido por la atención médica»
• Desarrollan una estrategia de comunicación para monitorear a los pacientes e identificar enfermedades, lesiones y otros problemas de salud lo más pronto posible
• Siguen un plan sobre la frecuencia con la que deberían ver, comunicarse o de otra forma interactuar con varios tipos de pacientes
• Seguirán los planes para minimizar las readmisiones al hospital y lograr que los pacientes completen la atención médica de seguimiento
• Están predispuestos a hacer que la atención médica sea conveniente para los pacientes

Riesgo n.° 2: Estructura de datos insuficiente

Para poder lograr la tasa de ahorros mínima (MSR) que se especifica en su acuerdo y beneficiarse de los acuerdos de riesgos compartidos, una ACO necesita acceder, analizar, entender y actuar con base en un montón de datos. Esto incluye datos clínicos y financieros relacionados con los pacientes y con la población de pacientes en general.

Para poder mantener los costos bajos y la atención médica de alta calidad, una ACO debe poder dar seguimiento a los pacientes y sus datos en cada etapa del proceso de atención médica. Además, los datos del paciente a menudo están disgregados en distintas fuentes, incluidos especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada, farmacias, centros de atención primaria y proveedores externos a la red de la ACO.

Las ACO exitosas necesitan contar con una infraestructura que les permita acceder a todos estos datos y usarlos para minimizar la atención médica o las pruebas redundantes e innecesarias, recomendarles a los pacientes los tratamientos y proveedores con la mejor relación costo-beneficio, y dar seguimiento a la atención médica de seguimiento. Esta infraestructura incluye capacidades de intercambio de información de salud, transparencia absoluta de los datos en todos los proveedores, sólido análisis de datos y la capacidad de compartir datos con proveedores de modo que puedan tomar buenas decisiones para sus pacientes.

Una infraestructura de datos sólida también es fundamental cuando usted está analizando posibles proveedores para agregar a una ACO, como también posibles adquisiciones de ACO. Sin esto, es todo un desafío analizar los datos subyacentes para considerar si la población de pacientes de un proveedor es la combinación adecuada, si la estructura de costos del proveedor es compatible con un modelo de ACO y/o si una ACO está configurada para la rentabilidad actual o puede convertirse en rentable en el futuro. Sin buenos datos y análisis, es difícil mitigar otros riesgos ya que no pueden medirse adecuadamente.

Riesgo n.° 3: Concentración de pacientes entre proveedores

Si uno o dos proveedores en la red tiene una porción bastante grande de pacientes e ingresos, esto presenta varios riesgos para una ACO. Por ejemplo, si un solo proveedor grande decide abandonar la red de una ACO, ese proveedor puede aceptar un gran número de pacientes. Asimismo, un proveedor puede usar su población de pacientes para sacar ventaja al negociar su contrato, lo que puede reducir la rentabilidad de una ACO.

Riesgo n.° 4: Demasiado pocos proveedores

Una amplia red de proveedores de bajo costo y alta calidad, incluida una gama completa de especialistas y proveedores de atención primaria, ayudará a mantener a los pacientes dentro de la red para recibir más servicios de atención médica. Esto facilita dar seguimiento a la atención médica, los resultados y costos, y mantener los costos bajos en general.

Los proveedores también deberían estar bien distribuidos geográficamente. Si los pacientes no pueden acudir de forma fácil y conveniente a los proveedores de la red para sus consultas de atención preventiva y de seguimiento, hay más probabilidades de que tengan que esperar para recibir atención médica y terminen recurriendo a una atención médica más costosa y generalizada.

Riesgo n.° 5: Cuidado posagudo costoso y/o de baja calidad

Una de las áreas posiblemente más costosas de una ACO, y una con algunas de las variaciones más grandes en costo y calidad de la atención, es la atención posaguda, en particular los centros de enfermería especializada. Tenga en cuenta que los centros de enfermería especializada de mejor desempeño de Medicare registraron hospitalizaciones de menos de 24 días en promedio en comparación con más de 34 días en el caso de los centros de bajo desempeño. El ahorro de costos inherente a la derivación de pacientes a atención posaguda de mejor calidad y menor costo puede acrecentarse rápidamente.

Si está pensando en adquirir una ACO, es una ACO que quiere contratar más proveedores o mejorar sus operaciones, o es un proveedor que piensa en unirse a una ACO, necesita entender cómo mitigar los riesgos organizativos y de gestión en el modelo de riesgos compartidos. Comuníquese conmigo o con otro miembro del equipo especializado en la industria de la atención médica de Kaufman Rossin para conocer cómo podemos ayudarle con las ACO u otros acuerdos basados en riesgos.